Kapitasi vs. Biaya Layanan

Kapitasi dan fee-for-service (FFS) adalah cara pembayaran yang berbeda untuk penyedia layanan kesehatan. Dalam kapitasi, dokter dibayar jumlah yang ditentukan untuk setiap pasien yang mereka lihat, sementara FFS membayar dokter sesuai dengan prosedur apa yang digunakan untuk merawat pasien. Kedua sistem ini digunakan secara luas dalam sistem perawatan kesehatan AS, tetapi FFS telah menurun selama dekade terakhir.

Grafik perbandingan

Grafik perbandingan Kapitasi versus Biaya Layanan
Kapitasi Biaya Layanan
Metode pembayaranPembayaran per kapita tetap dilakukan secara berkala ke penyedia layanan medis (sebagai dokter) oleh kelompok perawatan terkelola (sebagai HMO) sebagai imbalan atas perawatan medis yang diberikan kepada individu yang terdaftarTidak ada pembayaran tetap. Tagihan penyedia untuk layanan yang dikirimkan dan dibayar dengan tarif yang telah ditentukan untuk setiap layanan.
Risiko yang ditanggung olehPenyedia layanan kesehatan (dokter, rumah sakit)Pembayar (perusahaan asuransi)
Fokus perawatan / layanankesehatan / kesejahteraan populasi yang ditugaskan - menjaga kesehatanbekerja dengan pasien yang ditugaskan dan mengobati masalah / episode penyakit - kurang fokus pada kesehatan & pencegahan

Bagaimana Pembayaran Kapitasi dan Pembayaran untuk Layanan bekerja

Sistem perawatan kesehatan tradisional adalah sistem pembayaran berbayar. Seorang pasien mengunjungi dokter atau fasilitas kesehatan, dievaluasi dan dirawat, dan membayar untuk apa yang telah dilakukan. Kapitasi muncul sebagai bentuk asuransi untuk kelompok orang, dengan tujuan menyebarkan paparan (risiko) perawatan kesehatan, sehingga mengurangi biaya individu rata-rata per pasien. Di AS, perawatan kesehatan dibayar tanpa asuransi swasta tetap terutama didasarkan pada FFS, dengan rencana asuransi kesehatan, termasuk yang dibuat berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, terutama mengandalkan kapitasi.

Sistem Kapitasi

Di bawah sistem kapitasi, penyedia layanan kesehatan (dokter) dibayar sejumlah yang ditentukan untuk setiap orang terdaftar yang ditugaskan ke dokter atau kelompok dokter itu, baik orang itu mencari perawatan, per periode waktu tertentu atau tidak. Sebagai contoh, seorang dokter anak dapat dibayar $ 30 untuk masing-masing dari 120 anak di bawah perawatannya, per bulan, meskipun dokter mungkin hanya melihat 35-40 dari mereka (35-40 kunjungan) dalam sebulan rata-rata. Dengan kata lain, dokter menerima rata-rata sekitar $ 90 per kunjungan setiap anak dalam sebulan rata-rata.

Jumlah remunerasi didasarkan pada rata-rata pemanfaatan layanan kesehatan yang diharapkan dari pasien tersebut (lebih banyak remunerasi dibayarkan untuk pasien dengan riwayat medis yang luas atau rumit). Faktor-faktor lain yang dipertimbangkan termasuk usia, ras, jenis kelamin, jenis pekerjaan, dan lokasi geografis.

Sistem kapitasi memberikan kepastian keuangan kepada penyedia (dokter, rumah sakit) dan pembayar (perusahaan asuransi) dalam aspek pemberian perawatan. Penyedia menganggap risiko lebih banyak pasien dari yang diharapkan jatuh sakit dan membutuhkan perawatan. Dalam kasus contoh pediatrik, jika flu merebak di antara pasien dokter, ia mungkin melihat 55-60 anak tiga atau empat kali dalam bulan itu, total lebih dari 200 kunjungan, untuk pembayaran yang sama, rata-rata sekitar $ 18 per kunjungan.

Sistem Fee-for-Service

Sesuai namanya, pembayaran FFS dilakukan berdasarkan faktur untuk layanan yang dikirimkan. Dalam sistem ini, baik penyedia layanan kesehatan maupun pembayar tidak memiliki kepastian mengenai biaya medis. Risiko pembengkakan biaya yang disebabkan oleh lebih banyak orang daripada yang diperkirakan membutuhkan layanan kesehatan diasumsikan oleh pembayar (perusahaan asuransi) dan bukan penyedia.

Melanjutkan contoh dokter anak, sebuah rencana SL akan membayar dokter untuk layanan yang diperlukan untuk merawat semua anak yang mengunjungi. Beberapa mungkin hanya memerlukan 1-2 tes, sementara yang lain mungkin memerlukan beberapa tes, prosedur, dan kunjungan tindak lanjut. Biaya yang diproyeksikan per pasien dapat bervariasi dari beberapa dolar hingga ratusan atau bahkan ribuan dolar.

Aplikasi

Selama dekade terakhir, kapitasi telah menjadi bentuk pilihan untuk menyediakan pembayaran perawatan kesehatan untuk rencana medis dan kesehatan. Medicaid telah menggunakan kapitasi sebagai sistem dasarnya sejak tahun 1970-an, meskipun aspek-aspek dari rencana tersebut, seperti perawatan kesehatan mental dan perawatan gigi, tetap sebagai FFS. Perusahaan asuransi besar pindah dari sistem FFS karena meningkatnya biaya tes laboratorium, prosedur diagnostik, dan pengobatan sangat mengurangi keuntungan.

Efek pada Kualitas Kesehatan

Sebagaimana dibahas secara luas dalam publikasi industri perawatan kesehatan, seperti Modern Health Care dan Managed Care, program FFS dipandang sebagai sistem "biaya berlebihan", karena mereka mendorong dokter untuk memesan lebih banyak tes dan prosedur. Insentif dasar (untuk penyedia layanan kesehatan) dalam sistem FFS adalah menghasilkan lebih banyak cara untuk mendapatkan bayaran, daripada berfokus pada apa yang benar-benar dibutuhkan pasien. Bagi dokter dalam sistem ini, alasannya adalah mereka melakukan segala yang mereka bisa untuk membantu pasien dan "bermain aman" dengan tes dan prosedur. Dokter juga menunjuk ke tuntutan hukum malpraktek medis dan penghargaan kerusakan tinggi sebagai alasan untuk memastikan mereka telah melakukan segala yang mungkin untuk membantu pasien mereka. Ini dikenal sebagai "obat pertahanan." [1] [2]

Sebuah studi 2011-2012 oleh Health Research and Education Trust mengungkapkan bahwa Kualitas Tindakan Hidup (QLM) pada pasien kesehatan mental lebih tinggi selama dan setelah perawatan dalam sistem kesehatan yang dikelola (kapitasi) dibandingkan dengan mereka yang berada dalam sistem FFS. Meskipun biaya perawatan awal kira-kira sama, ada perbedaan yang signifikan dalam tindak lanjut dan biaya perawatan lebih lanjut, karena pasien di bawah sistem kapitasi mencerminkan biaya perawatan 22% lebih rendah dibandingkan dengan mereka dalam sistem FFS. Pasien dalam sistem kapitasi melaporkan QLM rata-rata 19% -28% lebih tinggi, dan praktisi perawatan kesehatan 26% lebih puas dengan perawatan yang dapat mereka berikan di bawah pedoman sistem kapitasi.

Namun, beberapa pasien melihat sistem FFS sebagai berguna, karena mereka mendapatkan jangkauan yang lebih luas dari layanan perawatan kesehatan. Tetapi kecenderungan dari sistem ini adalah membutuhkan persetujuan awal dari tes dan prosedur, yang menciptakan keterlambatan dalam perawatan pasien. Bagi pasien, penundaan ini membuat stres dan menciptakan lingkungan permusuhan dengan rencana kesehatan atau asuransi mereka.

Kritik lain terhadap sistem FFS adalah bahwa mereka mendorong intervensi kemudian dalam perawatan kesehatan, menghindari atau meremehkan perawatan pencegahan demi upaya yang lebih besar dan lebih menguntungkan (untuk dokter) ketika kesehatan pasien rusak. Namun, perusahaan asuransi swasta tidak fokus pada perawatan pencegahan, karena upaya kesehatan ini dianggap sebagian besar di luar bidang perawatan kesehatan langsung.

Sistem kapitasi dikritik oleh praktisi perawatan kesehatan karena lebih fokus pada kuantitas perawatan kesehatan, yaitu, memindahkan lebih banyak pasien melalui sistem, daripada pada kualitas sebenarnya dari perawatan kesehatan. Karena kapitasi membayar biaya yang ditetapkan per bulan (atau trimester), pasien pada dasarnya ditawari pilihan biaya rendah untuk mengunjungi dokter mereka sesering yang mereka rasa perlu. Beberapa sistem kapitasi membatasi kunjungan pasien atau intervensi medis (panggilan rumah atau institusi), tetapi praktisi kesehatan maupun pasien tidak menemukan batasan ini benar-benar bermanfaat.

Sistem kapitasi dalam organisasi manajemen kesehatan dan rencana kesehatan serupa lainnya sering mengurangi biaya oleh pasien "memetik ceri". Fokus mereka adalah memilih orang sehat dan menawarkan biaya yang lebih rendah kepada pasien ini untuk bergabung dengan rencana. Atau jika seorang pasien tiba-tiba mengembangkan suatu kondisi yang memerlukan biaya medis besar, rencana atau asuransi akan menghentikan pertanggungan pada orang tersebut (sebelum perubahan yang dilembagakan oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau).

Sistem Campuran Medicaid

Dengan menggabungkan kapitasi untuk layanan dasar dan pembayaran FFS untuk kebutuhan perawatan kesehatan yang kurang dibutuhkan, Medicaid mampu mengurangi biaya operasional dan menyerap jumlah pasien yang meningkat dari generasi Baby Boomer (periode pertumbuhan populasi terbesar dalam sejarah AS). Kapitasi memberi insentif perawatan kesehatan preventif, termasuk layanan di rumah, sementara perawatan FFS terbatas memungkinkan untuk analisis biaya dan penyesuaian antara dokter, penyedia layanan, dan Medicaid.

Artikel Terkait