EPO vs PPO

PPO, atau Organisasi Penyedia Pilihan, rencana kesehatan umumnya lebih fleksibel daripada rencana EPO ( Organisasi Penyedia Eksklusif ) dan memiliki premi lebih tinggi. Perbandingan ini menjelaskan caranya.

Jaringan rencana kesehatan adalah serangkaian penyedia layanan kesehatan - misalnya rumah sakit, dokter, dan spesialis - yang dengannya perusahaan asuransi memiliki perjanjian kontraktual dalam setiap tahun rencana yang diberikan. Perjanjian ini menetapkan harga yang telah ditentukan untuk layanan kesehatan mereka, dan harga ini sangat diskon dari harga daftar penyedia yang ditagih kepada pasien yang tidak diasuransikan.

Karena harga dinegosiasikan terlebih dahulu, dan karena hubungan kontrak yang ada, perusahaan asuransi lebih suka berurusan dengan penyedia dalam jaringan mereka dan mendorong konsumen untuk tetap berada dalam jaringan ketika mereka melihat dokter. Ini dilakukan dengan menjadikannya lebih mahal bagi konsumen untuk mencari layanan kesehatan di luar jaringan rencana.

Paket PPO mencakup kunjungan ke luar jaringan, meskipun tingkat cakupannya lebih rendah daripada manfaat di dalam jaringan. Misalnya, copays dan coinurance biasanya lebih tinggi untuk manfaat di luar jaringan. Rencana EPO, di sisi lain, tidak mencakup manfaat di luar jaringan sama sekali.

Baik rencana EPO maupun PPO mengharuskan anggota untuk melihat PCP (Dokter Perawatan Primer), yang merupakan batasan bagi anggota HMO.

Meskipun halaman ini menjelaskan perbedaan utama dan persamaan antara EPO dan PPO secara umum, Anda sangat disarankan untuk membaca dokumentasi sebelum berlangganan ke setiap rencana, untuk memastikan bahwa itu memenuhi semua kebutuhan Anda.

Grafik perbandingan

Grafik perbandingan EPO versus PPO
EPO PPO
Apa artinya itu?Organisasi Penyedia Eksklusif.Organisasi Penyedia Pilihan
FleksibilitasMemiliki jaringan penyedia layanan kesehatan yang bekerja secara eksklusif. Terlepas dari keadaan luar biasa, seperti perawatan darurat, EPO tidak akan membayar apa pun untuk perawatan yang dilakukan dengan penyedia layanan kesehatan di luar jaringannya.Cukup fleksibel, sebagian mencakup perawatan di luar jaringan.
BiayaEPO biasanya lebih murah daripada PPO karena pembatasan penyedia layanan kesehatan yang dapat Anda kunjungi. Lihat juga Coinsurance vs Copay.Bervariasi. Premi lebih tinggi dari EPO, mungkin atau mungkin tidak lebih tinggi dari HMO. Biaya lebih banyak untuk mengunjungi penyedia di luar jaringan. Copays dan deductibles seringkali lebih tinggi daripada HMO.
Organisasi yang menawarkan layanan tersebutUnited Healthcare, First Health, Cigna.Humana, Beech Street, Aetna.
JasaSebagian besar rencana EPO mencakup perawatan medis dasar, perawatan pencegahan, keadaan darurat, dan perawatan jangka panjang dan spesialis seperti operasi dan terapi fisik.Sebagian besar rencana PPO mencakup perawatan medis dasar, perawatan pencegahan, keadaan darurat, dan perawatan jangka panjang dan spesialis seperti operasi dan terapi fisik.
RujukanTidak memerlukan dokter khusus untuk rujukan; namun, otorisasi diri adalah tanggung jawab Anda.Tidak memerlukan dokter khusus untuk rujukan; namun, otorisasi diri adalah tanggung jawab Anda.
Perawatan gigiJarang tertutup.Jarang tertutup.

Layanan Tercakup

Sebagian besar PPO dan EPO mencakup perawatan medis dasar, perawatan pencegahan, keadaan darurat, dan perawatan jangka panjang dan spesialis seperti operasi dan terapi fisik. Rencana EPO dan PPO berupaya mencapai jangkauan cakupan seluas mungkin, tetapi Anda harus berkonsultasi dengan daftar penyedia layanan kesehatan yang merupakan bagian dari jaringan EPO atau PPO sebelum mendaftar, untuk memastikan jenis perawatan yang mungkin Anda butuhkan adalah diwakili. Jika jenis perawatan tertentu tidak tersedia, Anda akan dapat mengaksesnya dari luar jaringan perusahaan asuransi Anda, tetapi mungkin ada biaya tambahan.

Fleksibilitas

Perbedaan utama antara PPO dan EPO adalah dalam hal fleksibilitas, yang ditunjukkan oleh nama kedua rencana. Dalam PPO, perusahaan asuransi memiliki jaringan penyedia layanan kesehatan yang lebih disukai untuk bekerja sama. Namun, jika Anda perlu atau ingin pergi ke penyedia layanan kesehatan dari luar jaringan ini, PPO akan tetap membantu membayar perawatan Anda. Namun, Anda diharapkan untuk memberikan kontribusi yang lebih besar daripada jika Anda diperlakukan dalam jaringan.

Dalam EPO, perusahaan asuransi memiliki jaringan penyedia layanan kesehatan yang bekerja secara eksklusif. Terlepas dari keadaan luar biasa, seperti perawatan darurat, EPO tidak akan membayar apa pun untuk perawatan yang dilakukan dengan penyedia layanan kesehatan dari luar jaringannya.

Pembatasan yang diberlakukan oleh berbagai jenis paket asuransi kesehatan - HMO, PPO, POS dan EPO.

Biaya

PPO biasanya lebih mahal karena mereka lebih fleksibel dalam memungkinkan Anda mencari perawatan di luar jaringan penyedia pilihan mereka. Biaya rencana PPO juga akan meningkat semakin sering Anda memanfaatkan kebebasan itu, karena Anda diharapkan untuk menutupi proporsi yang lebih tinggi dari biaya yang dikeluarkan dalam melihat penyedia layanan kesehatan dari luar jaringan.

EPO biasanya lebih murah karena pembatasan penyedia layanan kesehatan yang dapat Anda kunjungi. Ingatlah bahwa jika Anda mengunjungi penyedia layanan kesehatan dari luar jaringan EPO Anda, Anda hampir pasti harus membayar biaya penuh untuk perawatan apa pun. Dalam kedua kasus tersebut, Anda harus berkontribusi setidaknya sejumlah kecil untuk perawatan medis apa pun, termasuk kunjungan ke dokter Anda.

Baik paket EPO dan PPO biasanya mengharuskan Anda melakukan pembayaran kecil untuk menerima perawatan dari penyedia dalam jaringan. Pembayaran ini dikenal sebagai "pembayaran" ketika itu merupakan biaya tetap dan "pembayaran koin" ketika itu merupakan persentase dari total biaya; itu adalah pembayaran di atas segala biaya premi bulanan. (Lihat juga Coinsurance vs Copay.)

Dalam paket EPO, Anda juga harus membayar biaya penuh untuk semua perawatan yang diterima dari penyedia layanan kesehatan di luar jaringan. Dalam paket PPO, perawatan yang diterima dari luar jaringan sebagian ditanggung oleh perusahaan asuransi, tetapi Anda dapat mengharapkan untuk membayar lebih dari jika Anda tetap berada di dalam jaringan.

Biaya tambahan ini dikatakan dimasukkan dalam rencana untuk memastikan orang tidak memanfaatkan sistem dengan mengunjungi penyedia layanan kesehatan mereka lebih sering daripada yang diperlukan.

Referensi dan Otorisasi Mandiri

Dalam kebanyakan kasus, rencana PPO atau EPO tidak mengharuskan Anda untuk memiliki dokter khusus (sering dikenal sebagai PCP, atau Dokter Perawatan Primer) merujuk Anda ke spesialis untuk perawatan lebih lanjut. Namun, Anda bebas untuk mengembangkan hubungan dengan dokter yang Anda pilih, meskipun biaya tambahan akan dikenakan jika dokter yang Anda pilih ada di luar jaringan Anda.

Karena mereka tidak memerlukan referensi dari PCP, rencana PPO dan EPO bekerja berdasarkan pra-otorisasi. Dengan kata lain, Anda harus menghubungi perusahaan asuransi Anda sebelum menjalani perawatan besar untuk meminta mereka mengizinkan pekerjaan itu. Jika Anda tidak melakukan ini, perusahaan asuransi tidak akan bertanggung jawab untuk membayar, bahkan jika perawatan dapat ditunjukkan secara medis diperlukan. Seringkali, dokter Anda akan menawarkan untuk mengatur pra-otorisasi ini untuk Anda, tetapi tetap menjadi tanggung jawab Anda untuk memastikan bahwa otorisasi telah diberikan sebelum memulai perawatan.

Perawatan gigi

Banyak paket asuransi kesehatan tidak menanggung biaya perawatan gigi, dan ini terutama berlaku untuk paket asuransi yang dibeli melalui pertukaran asuransi kesehatan yang dibuat oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang berarti asuransi gigi harus dibeli secara terpisah jika diperlukan. Namun, banyak dari perusahaan asuransi yang menawarkan rencana PPO dan EPO menawarkan rencana yang sama dengan persyaratan yang sama untuk perawatan gigi — dengan EPO hanya mencakup perawatan dalam jaringan, dan PPO yang mencakup perawatan dalam-jaringan dan luar-jaringan untuk berbagai tingkat yang berbeda. Namun, banyak rencana perawatan gigi akan memiliki "maksimum tahunan." Ini adalah jumlah terbesar yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi dalam satu tahun, dan untuk biaya perawatan lebih dari ini, Anda mungkin menghadapi biaya asuransi koin yang lebih tinggi atau harus menanggung seluruh biaya perawatan.

Penyedia

Paket pasti yang tersedia untuk Anda akan bergantung pada tempat tinggal Anda, dan banyak perusahaan asuransi akan menawarkan beberapa kombinasi paket PPO dan EPO tergantung pada kebutuhan dan lokasi Anda.

Penyedia asuransi termasuk Blue Cross dan Blue Shield (EPO dan PPO), Cigna (EPO dan PPO), First Health (EPO dan PPO), United Healthcare (EPO dan PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Banyak penyedia ini juga menawarkan paket perawatan gigi, seperti halnya Delta Dental (EPO dan PPO).

EPO dan PPO vs HSA dan HMO

Perbedaan utama antara rencana EPO dan PPO dan Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO) adalah perlunya Dokter Perawatan Primer (PCP) dalam HMO. Ini berarti bahwa dalam rencana HMO Anda tidak menghubungi perusahaan asuransi untuk mendapatkan pra-otorisasi untuk perawatan, tetapi harus dirujuk ke spesialis oleh PCP yang merupakan anggota jaringan HMO. Seperti EPO, HMO tidak mencakup perawatan di luar jaringan kecuali dalam beberapa keadaan darurat.

Di sisi lain, Rekening Tabungan Kesehatan (HSA) menawarkan lebih banyak kebebasan tetapi membutuhkan lebih banyak kontribusi dari pasien. HSA bertindak sebagai rekening tabungan bebas pajak untuk biaya medis, memungkinkan orang untuk menyimpan uang mereka sendiri atau menerima kontribusi dari majikan mereka yang nantinya dapat digunakan untuk perawatan medis apa pun yang menurut pelanggan diperlukan (dengan pengecualian obat-obatan tertentu yang memerlukan resep dokter) . Namun, jika perawatan medis tidak diperlukan, pelanggan juga dapat menarik diri dari HSA karena alasan lain, meskipun mereka menghadapi hukuman pajak untuk melakukannya.

Mana yang lebih baik?

Dalam banyak hal, EPO dan PPO berfungsi sangat mirip ketika Anda tetap berada di jaringan mereka. Jadi memutuskan mana yang lebih baik benar-benar datang ke cetak halus, biaya, dan seberapa besar kemungkinan Anda membutuhkan atau menginginkan perawatan dari penyedia di luar jaringan. Jika dokter favorit Anda tidak dalam rencana EPO, Anda mungkin lebih baik pergi dengan rencana PPO, yang mungkin atau mungkin tidak memiliki dokter Anda dalam jaringan tetapi akan biaya keseluruhan lebih rendah bahkan jika dokter tidak dalam jaringan.

Artikel Terkait